Схемы и препараты противотуберкулезной терапии при туберкулезе легких

Туберкулез легких вызывается микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), в связи с чем лечение туберкулеза, в первую очередь, направлено на подавление и уничтожение микобактерии туберкулеза. Препараты, которыми проводится специфическая медикаментозная терапия, называются противотуберкулезные препараты и подразделяются на препараты 1 (основные) и 2 ряда (резервные).

К основным противотуберкулезным лекарствам относятся:

1. Изониазид (тубазид)
2. Рифампицин
3. Стрептомицин
4. Этамбутол
5. Пиразинамид

Они применяются во всех стандартных схемах лечения туберкулеза без обнаружения лекарственной устойчивости.

Резервные противотуберкулезные препараты:

1. Канамицин
2. Протионамид
3. Этионамид
4. Препараты из группы фторхинолонов: ломефлоксацин, офлоксацин и другие.
5. Капреомицин
6. Рифабутин
7. Циклосерин
8. Парааминосалициловая кислота (Паск)

Применяются для противотуберкулезной медикаментозной терапии при обнаружении множественной лекарственной устойчивости (МЛУ).

Режимы лечения

Согласно приказа Министерства Здравоохраниения РФ №109 от 21 марта 2003 года, лечение туберкулеза легких проводится по стандартным режимам: III, I, II А, II Б и IV. Также согласно этому приказу, оно включает в себя две фазы: интенсивную и фазу продолжения (ИФ и ФП).

В интенсивной фазе лечения необходимо достигнуть максимально возможного рассасывания инфильтрации и закрытия распада, а также прекращения бактериовыделения. ИФ длится от 2 до 6 месяцев в зависимости от режима противотуберулезной терапии. ФП начинается непосредственно после окончания интенсивной фазы и по срокам длится от 4 до 12 месяцев в зависимости от режима лечения.

1. III режим.  Проводится при ограниченных формах туберкулеза без распада и бактериовыделения. Этот режим лечения включает в себя 4 препарата (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид) в течении 2 месяцев в интенсивной фазе и 2 (изониазид и рифампицин) в течении 4 месяцев в фазе продолжения терапии.
2. I режим. Назначается при ограниченных и распространенных туберкулезных процессах с наличием распада и бактериовыделения. Этот режим противотуберкулезной терапии включает в себя 4 препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин) в течении 2 месяцев в ИФ и 2 ПТП (изониазид и рифампицин) в течении 4 месяцев в ФП.
3. II А режим. Назначается после прерывания лечения, а также при обширных туберкулезных процессах, таких как диссеминированный и милиарный туберкулез легких. Этот режим включает в себя 5 ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин) в течении 2 месяцев с последующим переходом на 4 препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течении еще 1 месяца в интенсивной фазе и 3 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин и этамбутол) в течении 4 месяцев в ФП.
4. II Б режим назначается при подозрении на лекарственную устойчивость или при остропрогрессирующем туберкулезе легких. Этот режим терапии включает в себя 7 ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, протионамид и фторхинолоны) в течении 3 месяцев в ИФ. За 3 месяца будет готов результат посева мокроты на чувствительность микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП), в связи с чем фаза продолжения назначается с учетом чувствительности МБТ к ПТП.
5. IV режим назначается при обнаружении устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину. При этом режиме назначается не менее 5 ПТП с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза сроком на 6 месяцев. В фазе продолжения назначается не менее 3 противотуберкулезных препаратов с учетом чувствительности сроком на 12 месяцев.

В каждом режиме лечения есть ИФ в течение которой необходимо добиться значительного уменьшения симптомов туберкулеза, а также уменьшения инфильтративно-деструктивных изменений и прекращения бактериовыделения. В ФП осуществляется долечивание до полного исчезновения активности туберкулеза.

Лечение туберкулеза требует дисциплинированного употребления противотуберкулезных лекарств, не допускающего необоснованных перерывов. При частом прерывании медикаментозной терапии или употребления не всех назначенных лекарств резко возрастает опасность развития лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерии туберкулеза, что значительно осложняет дальнейшее лечение.

Противотуберкулезные препараты при длительном применении могут токсически воздействовать на печень, в связи с чем необходимо принимать гепатопротекторы (карсил, эссенциале-форте или др.) в течении всего периода противотуберкулезной медикаментозной терапии.

Пациенты зачастую заблуждаются, думая что дорогие резервные ПТП лучше, чем дешевые препараты первого ряда. На самом деле это не так. Самое сильное противотуберкулезное действие в проведении лечения оказывают рифампицин и изониазид. Более того, ПТП первого ряда значительно лучше переносятся чем резервные препараты, которые из-за своей дороговизны еще и не всегда бывают в наличии в периферических противотуберкулезных учреждениях. Именно поэтому туберкулез нужно лечить один раз и навсегда, не прерывая лечения и доводя начатый медикаментозный курс до логического конца, т.е. до полного выздоровления.

Правда, при формировании крупных каверн не всегда представляется возможным обойтись только медикаментозной терапией, поэтому иногда приходится прибегать к оперативному лечению туберкулеза легких, которое заключается в иссечении сформировавшихся туберкулем и незарубцевавшихся каверн. Но оперативное вмешательство возможно только после консервативного лечения противотуберулезными препаратами, т.к. необходимо чтобы не было активного туберкулезного процесса.

После завершения фазы продолжения, как завершающий этап направленный на профилактику обострения туберкулеза, пациент направляется на санаторно-курортное лечение.